Responsabilisation médicale : contenu et implications pour le médecin.
Le ministre des Affaires sociales, Frank Vandenbroucke a introduit le 24 décembre 2002 des « mesures relatives à la responsabilisation individuelle des dispensateurs de soins et à la réforme du contrôle médical » dans la loi Programme.
Cette loi, qui sera d’application à partir du 15 février 2003, contient quatre principes de base :
Premièrement, le médecin apprécie en toute conscience et en toute liberté les soins dispensés au patient. Il s’agit là simplement d’une réaffirmation de la liberté thérapeutique.
Deuxièmement, le médecin veille à dispenser des soins médicaux avec dévouement et compétence dans l’intérêt et le respect des droits du patient et en « tenant compte des moyens globaux mis à disposition par la société ».
Rappelons que dans l’article 5 de la loi relative aux droits des patients, il est écrit que celui-ci a droit à « des prestations de qualité répondant à ses besoins… ».
Mais les besoins des patients peuvent être immenses tandis que les moyens mis à disposition du corps médical ne sont pas toujours suffisants pour combler ceux-ci. On voit donc qu’il existe déjà une contradiction entre les aspirations (nobles) du législateur pour le patient et les moyens qu’il est prêt à mettre pour les remplir.
Troisième principe : le médecin s’abstient de prescrire, d’exécuter ou de faire exécuter des prestations inutiles ou inutilement onéreuses à charge du régime obligatoire d’assurance maladie invalidité.
Quatrième principe : les personnes physiques ou morales qui organisent la prestation de soins doivent s’abstenir d’inciter à la prescription ou à l’exécution de prestation superflues ou inutilement onéreuses.
A priori, une loi visant à contrôler la qualité et la quantité des prestations de soins de santé semble justifiée. Ce qui est nouveau et interpellant, c’est la façon dont le caractère inutilement onéreux ou superflu des prestations et des prescriptions va être évalué.
Cette évaluation se fera :
1/ Sur base d’un ou plusieurs indicateurs de déviation manifeste. Ceux-ci seront définis d’initiative par le Conseil national de promotion de la qualité.
2/ Pour la prescription de certaines spécialités pharmaceutiques, elle se fera sur base de recommandations faites par la Commission de remboursement des médicaments et sur base d’indicateurs définis par le Comité de d’évaluation des pratiques médicales en matière de médicaments.
3/ s’il n’y a pas d’indicateurs, on se base sur ce qu’aurai fait un médecin normalement diligent et prudent placé dans des circonstances similaires. Dans ce cadre, il est tenu compte entre autres d’informations scientifiques acceptées par des associations et institutions scientifiques qui bénéficient d’une notoriété générale.
Un nouveau service d’évaluation et de contrôles médicaux aura pour tâche entre autres de contrôler les prestations sur le plan de leur réalité et de leur conformité.
Si un « dépassement » par rapport à ces indicateurs est constaté chez un prestataire de soins, celui-ci risque au bout d’une longue procédure administrative de se voir infliger une amende administrative de 1000 à 5000 Euros. Les sanctions prévues contre les personnes morales ou physiques ayant incité un prestataire à effectuer des prestations « litigieuses » vont de 1000 à 250000 Euros !
A l’instar de la loi relative aux droits des patients, dont le reproche fondamental est d’avoir substitué à la confiance que doit avoir le patient à l’égard de son médecin le concept de méfiance (faisant du médecin et de son patient des adversaires), on peut dire que cette nouvelle loi votée dans l’empressement ne fait qu’accentuer les contraintes déjà lourdes pesant sur les épaules des médecins tout en opposant l’intérêt médical du patient à la sécurité légale du médecin. On y retrouve également une volonté de contrôle du médecin par le pouvoir politique, résultant elle-même d’une méfiance systématique envers le prestataire de soins que l’on taxe volontiers de sur consommateurs.
Pourtant, la majorité des médecins ne sont pas opposés à cette loi sous réserves de quelques conditions importantes.
Le Dr David Simon, membre du conseil de l’ordre des médecins, a proposé cinq amendements pour rendre cette loi plus équitable :
1/ Que l’audition du médecin suspecté de surconsommation soit systématique
La loi prévoit en effet que le médecin soupçonné d’abus peut être déclaré coupable sans audition.
2/ Que l’instruction se fasse sur des dossiers médicaux au cabinet du médecin accusé.
La loi prévoit que les indicateurs se basent sur des recommandations de bonne pratique. Or, une recommandation de bonne pratique est la définition de l’attitude qu’un médecin doit adopter face à une maladie, c'est-à-dire en réponse à un diagnostic. Comment le service d’évaluation et de contrôle peut-il obtenir ces diagnostics en l’absence du médecin et sans consulter son dossier. Ceci annonce des contrôles à distances par un réseau télématique, contraignants les médecins à mettre le dossier médical à disposition du réseau avec le risque majeur de violation de la vie privée des citoyens.
3/ Qu’une copie de toutes les pièces du dossier soient fournies au médecin accusé.
Les indicateurs de déviation manifeste ne sont que le reflet informatisé des documents originaux avec le risque de surcharge des originaux et d’erreurs d’encodages. Les médecins demandent que l’accusé puisse disposer d’une copie des pièces qui l’accusent : les ordonnances, les demandes d’examens et les certificats suspectés d’être « injustifiés ».
Ce droit à la défense se retrouve dans l’article 11 de la déclaration universelle des droits des hommes.
4/ Que le droit à la présomption d’innocence soit respecté
Ce qui est révolutionnaire dans cette loi, c’est que le médecin soupçonné d’abus est désormais présumé coupable, car il peut payer de lourdes amendes sur base de seuils statistiques prédéfinis. Ce n’est en effet plus le service d’évaluation et de contrôle qui doit démontrer la faute mais au médecin soupçonné de démontrer son innocence en prouvant que ses prescriptions étaient justifiées : c’est l’inversion de la charge de la preuve.
Les médecins souhaitent que seuls les indicateurs basés sur des recommandations de bonne pratique médicale soient utilisés pour juger un abus.
A défaut d’indicateur, c’est au service d’évaluation et de contrôle d’apporter la preuve que le dépassement de ce seuil est une attitude inadéquate.
5/ Que le droit à être assisté d’un conseil soit respecté
Cette disposition n’est en effet pas prévue en première instance (c'est-à-dire avant la mise sous « monitoring » du médecin). Or le médecin peut être condamné en première instance sans avoir eu le droit d’être assisté des conseils qu’il aurait choisi.
Rappelons enfin que cette loi sur la responsabilisation a été votée sous forme de loi-programme le jour de Noël 2002 et publiée le dernier jour de l’an.
Durant la conférence-débat organisée par l’ordre des médecins sur « l’insécurité médicale grandissante » du 1er février 2003, le sénateur Paul Galand a souligné que le fait d’avoir fait voter une loi programme était un procédé particulièrement léger.
En effet, une loi programme constitue une sorte de pouvoir spécial et ne fait jamais l’objet d’un débat parlementaire, elle est votée à majorité contre opposition et la discipline de parti est absolue. Le sénateur explique ainsi « que le vote par loi programme est un dysfonctionnement et de la vie parlementaire et de la démocratie belges », ce qui n’est pas une raison d’après lui pour ne pas corriger ultérieurement cette loi.
Il s’agit en effet d’un problème fondamental du fonctionnement parlementaire belge et la question est de savoir si une loi aussi importante et lourde de conséquence pour le fonctionnement du système de soins de santé comme celle de la responsabilisation méritait une telle désinvolture.
L’ AMIF