Numerus clausus : la santé des citoyens en danger
Depuis près de 30 ans, le numerus clausus des études
médicales est au coeur de nombreux débats dont le moteur, essentiellement
économique, n' a été jusqu'à présent alimenté que par les bancs professionnels
et politiques : le citoyen, dont la santé est pourtant au centre du problème,
n'a jamais été consulté.
En juin 2004, seront diplômés, en Belgique, les premiers
médecins auxquels auront été appliquées les nouvelles règles en la matière : la
Communauté Flamande a instauré un examen à l'entrée des études tandis que la
Communauté Française a opté pour une sélection à la fin de la 3e candidature.
Concrètement, seuls 700 médecins (280 en Communauté Française) obtiendront la
possibilité d'entreprendre une spécialisation dans le cadre de l'INAMI. En
Europe, de nombreux pays ont instauré un numerus clausus sur base de
négociations entre les responsables politiques et des organisations
professionnelles, les premiers espérant voir diminuer significativement le coût
des soins de santé, les seconds stigmatisant les conséquences d'une pléthore sur
le revenu moyen des médecins. Des prémices semblables ayant conduit à
l'instauration d'un numerus clausus en Belgique reposent sur des considérations
discutables : d'une part, comparé aux autres pays de l'Union, notre pays occupe
une position moyenne en terme de nombre de médecins par habitant ; d'autre part,
le nombre idéal de médecins dans un système de santé comme le nôtre n'a pas été
établi et la notion de lien entre dépenses de soins de santé et nombre de
médecins relève plus d'une pétition de principe que d'une démonstration
scientifique.
Les décisions prises à ce jour ont peu tenu compte de
l'impact sur la qualité des soins de santé. Déterminer le nombre « idéal » de
médecins, devrait s'appuyer sur des objectifs de santé (en matière de
prévention, de soins primaires ou hospitaliers, de recherche ou encore de
coopération), sur le rôle attendu de chacun au sein du système de santé proposé,
sur la charge de travail acceptable pour chaque praticien. De plus, au moment de
la mise en place des premières mesures de restriction, la situation sur le
terrain s'est profondément modifiée, plusieurs études avançant même un début de
pénurie dans certains secteurs avant la fin de cette décennie. Les arguments
avancés par les experts sont nombreux, allant de l'accroissement et du
vieillissement de la population aux pénuries observées dans certaines
spécialités en passant par la féminisation de la profession ou encore les
progrès incessants de la technologie.
Dans les pays limitrophes (la France en particulier), la
pénurie médicale, conséquence d'un numerus clausus mis en place il y a plusieurs
années, attire, aujourd'hui, de nombreux médecins belges dans diverses
spécialités, aggravant dans notre pays le déficit dans ces disciplines.
Conscient de la gravité de la situation, le conseil d'administration de
l'Université Libre de Bruxelles a, de son côté, adopté une motion qui dénonce la
politique actuelle conduisant à « une limitation de l'accès aux soins de qualité
par la pénurie prévisible en médecins spécialistes, par l'impossibilité à
assurer les rôles de garde hospitalière et par la constitution assurée de listes
d'attente de malades ». Il est inquiétant de constater que nos décideurs
politiques restent sourds à ces diverses analyses
De plus,
les conséquences de certaines mesures d'application récentes de ce numerus
clausus seront dramatiques pour plusieurs dizaines d'étudiants en médecine
inscrits légalement en doctorat et qui ne pourront pas à la fin de leurs études
exercer la médecine dans le cadre de l'INAMI. En effet, les quotas fixés ne
tiennent pas compte des étudiants ayant réussi leur 1er cycle en médecine avant
la mise en place en 2000 du processus de sélection ni d'un certain nombre
d'étudiants non sélectionnés à l'issue du 1er cycle mais autorisés par une
décision du Conseil d'Etat à poursuivre leurs études médicales. Il leur restera
à opter pour certaines spécialités non curatives comme la médecine légale ou la
médecine du travail ou à s'expatrier.
Tout aussi étonnante est la mise en place d'une sorte de
deuxième numerus clausus à la fin des études par l'adoption de sous-quotas
déterminant de manière restrictive la proportion de généralistes et de
spécialistes (respectivement 40 et 60 %) et le nombre précis de candidats par
spécialité. On peut s'interroger sur la pertinence des études qui ont abouti au
calcul de ces sous quotas et sur la légalité d'une telle mesure prise en plein
milieu du cursus des étudiants qui y seront soumis. La Fédération des étudiants
francophones a déposé un recours au Conseil d'Etat contre ces mesures. Une fois
de plus, le politique a fait fi des remarques pertinentes des experts : ni les
rapports alarmistes des commissions d'agréation des médecins spécialistes, ni
les avis des experts siégeant au sein de la commission de planification de
l'offre médicale n'ont été pris en compte.
Ce manque de souplesse dans le choix des spécialités aura en
tout cas dans un premier temps un effet pervers sur la recherche médicale, la
qualité de la formation professionnelle des futurs spécialistes et la qualité de
l'enseignement pratique de la médecine qui forment à eux trois le creuset d'un
système de soins de qualité. Parmi les garants de cette qualité figurent
l'adéquation de la spécialisation choisie à l'aspiration du candidat,
l'optimalisation de l'encadrement par des maîtres dans les services de stages
agréés, la promotion de la recherche pendant la période de formation favorisant
l'ouverture d'esprit et renforçant les capacités d'analyse, l'acquisition d'une
expérience spécifique rendue possible par des stages de formation dans des
centres de renom à l'étranger. Les perspectives pour les diplômés à partir de
2004 seront malheureusement tout autres . Il nous paraît dès lors essentiel de
prendre rapidement des mesures à court et à moyen terme. Tout d'abord, il
faudrait modifier les quotas des prochaines années en garantissant à tous les
étudiants engagés en doctorat l'accès à la pratique médicale dans le cadre des
dispositions INAMI. Il faudrait ensuite assouplir les dispositions limitant
l'accès aux spécialités . Et surtout, il faudrait dès à présent entamer, en
concertation avec le corps médical et les universités du pays, une nouvelle
étude sur les besoins en soins de santé en tenant compte des nécessités de la
médecine générale, de la médecine spécialisée hospitalière et extra
hospitalière, de la recherche, de l'enseignement et de toutes les facettes de la
médecine préventive.·
Il est essentiel d'y joindre les citoyens eux-mêmes afin de
placer la qualité des soins au cour d'une réflexion qui devrait idéalement
s'inscrire dans un contexte européen de mobilité. En attendant les résultats
d'une telle étude, il est urgent de suspendre les modalités d'application
actuelles du numerus clausus afin d'anticiper au mieux les conséquences d'une
pénurie médicale annoncée. ·
Elie Cogan
Médecin, spécialiste en médecine interne, maître de stages en médecine interne, professeur à l'ULB, membre de la commission d'agréation en médecine interne
Mario Schetgen
Médecin généraliste, maître de stages en médecine générale, et professeur à l'ULB
Le Soir du 31 octobre 2002 - carte blanche