Le Vif/L'Express, 16-5-2003
La révolte des forçats
HÔPITAUX
Indispensables à l'hôpital, les médecins en spécialisation sont confrontés à une pénurie qui ne fera que croître. En pointant du doigt leurs périlleuses conditions de travail et de formation, ils révèlent les plaies de l'hôpital et les dangers qui menacent les malades
(1) Propos tenus lors de la journée de sensibilisation organisée par l'Amif.
Virginie entre d'un pas décidé dans la chambre. " Bonjour Mme X. Toujours mal au dos ?" Il est à peine 9 heures du matin et l'hôpital Tivoli, à La Louvière, est réveillé depuis longtemps. Virginie de Wilde est médecin depuis l'an dernier et elle veut devenir interniste. Comme tous les autres 3 000 " candidats-spécialistes " (appelés aussi parfois PG, pour post-gradués) qui ont choisi de devenir chirurgiens, dermatos ou pédiatres, elle va effectuer cinq années de formation. Elles seront composées de stages qui se succéderont dans divers hôpitaux, comme ici, pour trois mois, en pneumologie. La semaine passée, dans le réseau francophone, l'Association des médecins internistes en formation (Amif) avait appelé les PG à ne pas travailler, dans le cadre d'un mouvement de protestation mené en concertation avec leurs maîtres de stage (les chefs de service). Davantage qu'un ras-le bol devant des conditions de travail plus que difficiles, ils voulaient ainsi crier leur inquiétude. Car ce qu'ils vivent préfigure, peut-être, la grande misère hospitalière de demain.
Sur le terrain, ces jeunes docteurs sont directement confrontés aux premières conséquences du numerus clausus, mis en place pour limiter le nombre de nouveaux médecins : désormais, dans les hôpitaux francophones, on manque de bras. Et cela ne va pas s'améliorer. " En 2003, on forme 38 médecins internistes à l'ULB. A partir de 2004, cela tombera à 10 et toutes les spécialités sont touchées de la même manière : le nombre des futurs spécialistes subira une chute sévère ", explique le Dr Sammy Place, président de l'Amif. Or, cette réalité ne réjouit aucun responsable hospitalier. En effet, une partie du fonctionnement de nos hôpitaux repose sur ces jeunes médecins, main-d'oeuvre sous-payée (environ 6 euros l'heure) et corvéable presque à merci. Ils sont déjà surchargés de boulot : certains, pour ne pas dire une majorité, dépassent les 65 à 70 heures par semaine. Que va-t-il se passer lorsque leur nombre sera réduit de 40 à 50 % ? Qui les remplacera ? " Nous gérons une pénurie qui, peut-être, précède l'incurie de demain ", lance le Pr Martin Buysschaert, chef du département de médecine interne aux cliniques universitaires Saint-Luc, à Bruxelles (1).
Pour former nos futurs spécialistes, le système actuel consiste à les faire travailler (tout en les évaluant et en les notant), sous la supervision d'un maître de stage. Ce chef de service est donc chargé de leur formation. " Il s'agit d'un système de pédagogie réciproque, d'un compagnonnage au lit du patient ", assure le Pr Jean Ducobu, chef de médecine interne à Tivoli. Comme le confirme le Dr Jacques Bruart, chef du service de pneumologie et actuel maître de stage de Virginie, " c'est au conctact du patient que les PG apprennent leur métier et par les discussions qui s'ensuivent. Mais ils nous apportent également une aide plus que précieuse : par leurs regards sur nos pratiques, par leurs questions, et parce qu'ils forment une première ligne qui assure toute une partie du travail de l'hôpital. "
En pratique, ici, chaque jour, presque tous les maîtres de stage examinent la moitié des malades hospitalisés dans leur service, alors que le PG assure l'autre moitié. Le lendemain, ils alternent, afin que chacun connaisse les patients et puisse en discuter. Mais, ailleurs, il arrive que le candidat spécialiste voit seul tous les malades... C'est que le maître de stage û qui n'a d'ailleurs pas forcément la fibre pédagogique ou le gène de la communication û a aussi de multiples autres fonctions comme, par exemple, la tenue de ses consultations. Le PG reste alors seul au front, avec les infirmières et la possibilité d'appeler son " senior "... en cas de réel problème.
" Une enquête, qui vient d'être menée auprès de tous les médecins chefs des hôpitaux de la Communauté française, démontre que le cadre y est déjà incomplet dans 63 % des services ", souligne le Pr Alain De Wever, professeur d'économie de la santé à l'ULB (1). Ainsi, il est fréquent qu'au moment des gardes il n'y ait aucun " senior "à l'hôpital... En 1999, les candidats spécialistes ont obtenu le droit de ne pas travailler plus de 24 heures de suite. Après une journée complète de travail suivie par une nuit de garde, ils devraient donc rentrer chez eux. En pratique, une enquête réalisée par l'Amif auprès de 15 services montre que cette loi n'est respectée que dans un tiers des cas. Et presque jamais en chirurgie, en gynéco, en pédiatrie... En revanche, à Liège, après un accident de la route qui a coûté la vie à un candidat spécialiste qui venait de prester 36 heures de travail ininterrompu, la règle des 24 heures s'est imposée...
" La souffrance serait-elle un rite initiatique, comme le piercing, et à laquelle le futur spécialiste doit obligatoirement être soumis ?" interroge l'un d'entre eux. En réalité, dans un grand nombre de cas, si on fait travailler les PG plus de 24 heures, c'est parce qu'il n'y a que peu d'autres choix. Qui d'autre, et pour un coût aussi dérisoire, travaillerait comme eux ? " Ce qui me tue pendant la garde, c'est que je sais que je vais devoir rester ensuite encore au moins une matinée à l'hôpital. Or, pour fonctionner cette matinée-là, le fait d'avoir pu dormir deux ou trois heures est important. Ce temps-là est dérobé sur celui que je devrais passer à parler aux malades ou à prendre en charge une jeune fille venue après une tentative de suicide. J'entre ainsi dans le système qui ne correspond pas à ma conception, humaine, de la médecine... ", explique le Dr Jean-Marc Desmet, candidat spécialiste actuellement en stage en cardiologie à Tivoli.
De son côté, toute la matinée, Virginie n'a pas chômé. Aux quelques minutes passées au chevet des patients s'ajoute, à chaque fois, la longue gestion de leur dossier. " Avant le week-end, c'est le marathon : tout doit y être inscrit pour que le médecin de garde puisse s'y retrouver en un coup d'oeil. " Dans ce service qui accueille une population souvent défavorisée, il faut aussi gérer " l'humain " : un patient a demandé l'autorisation de rentrer chez lui pendant le week-end. Mais sa famille s'y oppose. Virginie devra annoncer au vieil homme qu'il reste là et que l'assistante sociale lui cherche une maison de repos. Entre deux autres tâches, elle parvient aussi à décrocher une place pour un examen radiologique destiné à l'une des patientes qui l'inquiètent : " Malgré les antibiotiques, elle chauffe. " Elle a également demandé à voir une famille d'une patiente qui souffre d'un cancer généralisé. " J'ai tenté plusieurs fois d'en discuter avec elle, mais elle préfère ne rien savoir... "
Pour assurer ces tâches, lorsque le nombre de PG aura diminué, les hôpitaux seront contraints de se réorganiser. Avec un financement qui exclut de faire des miracles. En attendant, ces jeunes médecins jurent déjà ne plus avoir assez de temps pour se consacrer à l'étude, pourtant indispensable à la pratique d'une bonne médecine scientifique. Et d'éminents chercheurs, comme les Prs Arsène Burny ou Gilbert Vassart, s'interrogent (1). Les futurs PG, en nombre restreint, seront forcément courtisés par tous les services, disent-ils. Combien se risqueront à" trahir " et à faire encore une escapade via un service de recherche ? De plus, si les seniors, eux aussi souvent surchargés, doivent travailler davantage encore, trouveront-ils le temps de former les PG ? Déjà, dans certains stages, certains se disent livrés à eux-mêmes. Ils tentent, à force de débrouillardise, de " limiter la casse ". " Mais nous sommes loin, alors, de l'objectif qui consiste à nous entraîner à développer des attitudes thérapeutiques efficaces ", rappelle Virginie.
Alors, quoique muselés dans un système où ils doivent s'efforcer de ne pas trop déplaire à leurs maîtres de stage (dont dépend la suite de leur carrière hospitalière...), les PG " résistent ". Ils viennent, avec courage, de briser la loi du silence en soulignant que la dégradation de leur qualité de vie à l'hôpital était parallèle à celle qui menace les malades. Car c'est pour eux, aussi, qu'ils se battent lorsqu'ils refusent, par exemple, de laisser un PG de 1re année seul la nuit dans un service manifestement trop difficile...
" A l'avenir faudra-t-il attendre six mois pour rencontrer un spécialiste hospitalier, aurons-nous droit à dix minutes par patient lors des consultations, ce qui signifie que ce dernier n'aura même plus le temps de se rhabiller ?" ironise le Dr Sammy Place. Pour répondre à ces craintes, on parle de former des supertechniciens (des infirmiers ou des kinés) qui seraient chargés de certaines des tâches des PG. Ou de faire appel à des médecins importés, en renfort, des pays de l'Est. Ou, encore, d'" instaurer dès septembre un enseignement spécifique destinée à former des généralistes aux pathologies de l'hôpital, afin de leur confier la gestion des salles ", affirme le Pr Elie Cogan, chef de médecine interne à l'hôpital Erasme, à Bruxelles.
Les candidats spécialistes regardent, un brin dubitatif, cette gestion d'une pénurie annoncée. Travailler dur ne leur fait pas peur, ils le prouvent tous les jours. Mais ils refusent l'idée de se tuer ou faire mourir au travail, parce qu'on ne leur donnerait pas les moyens de bien se former et de bien soigner. Virginie a fini l'examen d'un malade et s'apprête à sortir. Mais il la rappelle : " Dites, Mademoiselle,... vous êtes médecin ?" Oui, elle l'est. Regardez-la bien : à l'hôpital, cette espèce exploitée est, aussi, en voie de disparition.