Nouvel Observateur Hebdo  N° 1923 - 13/9/2001

Malgré les 40 000 embauches annoncées

Médecins, infirmières pourquoi ils craquent

Ils n'ont jamais été aussi nombreux. Jamais ils n'ont été aussi sollicités, débordés, stressés. Pris entre les exigences croissantes des patients, le poids des contraintes administratives, l'inflation galopante du nombre d'actes à effectuer, médecins et infirmières sont à bout. Radiographie d'un univers médical au bord de la crise de nerfs. Un dossier dirigé par Martine Gilson. Et le diagnostic de Bernard Kouchner

Victor ne décolère pas. « Cette nuit, comme chaque nuit ou presque, je n'ai pas pu trouver de lit pour un patient qui vient de se casser la jambe ! », explique ce jeune interne en chirurgie orthopédique d'un grand hôpital parisien. Il a bien appelé ses camarades de la Pitié, de Saint-Louis et de Lariboisière, mais chaque fois il s'est entendu dire : « Désolé, Victor, nous non plus, nous n'avons plus de place ! » Il sait que le malade va traîner toute la nuit sur un brancard. Comme l'hôpital manque d'anesthésistes, il sait aussi que ce patient ne sera pas opéré avant un, deux, voire trois jours ; qu'entre-temps il risque de faire une phlébite. Victor en a marre, enfin, de jouer les brancardiers, faute de personnel. « C'est minant, dit-il. On ne peut plus soigner correctement les malades. Et quand toute la société passe aux 35 heures, nous, comme des cons, on se tape plus de 70 heures par semaine, sans avoir le droit de broncher, sans aucune compensation financière. Le voilà, le plus beau métier du monde ! »

Ce week-end d'août où Paris était accablé par la canicule, Fabienne a eu peur, très peur. Infirmière dans le service de cancérologie de l'Hôtel-Dieu à Paris, elle était seule avec une aide-soignante et un infirmier intérimaire. Elle a vu mourir deux patients, et, malgré tout, il a fallu jongler avec les soins, les transfusions, les chimios. Elle a dû « classer les cas en fonction des urgences ». Arrivée à 7 heures à l'hôpital, elle n'a pas pris un seul café, encore moins un déjeuner avant de quitter son service, à 15 h 30. « Heureusement, dit-elle, l'intérimaire était parfait. Mais est-ce que j'ai le droit, parce que nous ne sommes pas assez nombreux, de ne pas faire mon travail aussi bien que je le voudrais ? »

Cherchez l'erreur. Selon l'Organisation mondiale de la Santé, la France est championne du monde en matière de santé publique. En 2000, les Français ont dépensé plus de 922 milliards de francs pour se soigner. Les médecins n'ont jamais été aussi nombreux : près de 200 000 en l'an 2000, contre 45 000 en 1960. Avec une densité de 331 praticiens pour 100 000 habitants, la France fait mieux que la Suède, la Finlande, les Pays-Bas et les Etats-Unis. Elle compte plus de spécialistes que de généralistes. Le nombre des infirmières, lui non plus, n'a cessé d'augmenter : près de 383 000 en 2000, contre 150 000 en 1971 !

Et pourtant. Dans les hôpitaux, faute de bras, on ferme des lits. Les cadres s'arrachent les cheveux pour faire les plannings, courent après les anesthésistes, les urgentistes sont au bord de la crise de nerfs. 8 000 médecins étrangers, sous-payés, assurent 70% des gardes de nuit. En ville, les infirmières libérales multiplient les actes, quitte à se faire sanctionner (voir encadré). En province, il faut attendre des mois pour obtenir un rendez-vous chez l'ophtalmo. Quant aux généralistes, ils ne trouvent pas de remplaçants pour les vacances. Comme ce médecin d'une petite station balnéaire du Finistère. « Je dois m'y prendre un an à l'avance pour trouver un remplacement d'été. Au printemps, j'ai dû m'arrêter trois semaines pour des raisons de santé. Ma femme a passé soixante-cinq coups de fil. Elle n'a trouvé personne ! » Etonnez-vous après tout cela du grand malaise qui taraude les professions de santé, au moment même où, après le secteur privé, les hôpitaux publics doivent passer aux 35 heures !

Médecins, infirmières, même blues, même combat ? « Personne n'a prévu les pénuries de médecins, explique Claude Frémont, directeur général de la Caisse primaire d'Assurance Maladie de Loire-Atlantique, célèbre pour son combat contre le remboursement des cures thermales. Jusqu'à une date récente, on n'a pas relevé le numerus clausus. Ça arrangeait tout le monde : la Cnam, qui pensait qu'elle ferait des économies, les médecins et les doyens de fac. » « C'est le résultat d'une formidable erreur de gestion, surenchérit François Chérèque, leader de la Fédération CFDT de la Santé, qui défend les infirmières. Pendant des années, les gouvernements de gauche et de droite ont baissé les quotas des élèves admises dans les écoles. Ils ont cru qu'en réduisant l'offre ils diminueraient la demande et feraient des économies ! »

Ah, ce maudit numerus clausus, ces fichus quotas ! Au début des années 1970, experts et gouvernements paniquent. Si l'on continue à former autant de médecins, pensent-ils, soit ils deviendront chômeurs, soit cela nous coûtera très cher. La solution ? La création d'un numerus clausus que l'on va progressivement réduire au fil des ans, sans critère objectif. De 8 000 en 1978, il passe à 3 650 en 1996. Avant d'être relevé à 4 100 en 2001 et à 4 700 en 2002. En sachant qu'il faudrait, selon un rapport rédigé par la Direction générale de la Santé, le fixer à 7 500 pour maintenir, en 2020, les effectifs d'aujourd'hui. La raison ? Les médecins vieillissent, comme tout le monde. Selon un autre rapport demandé par le ministre délégué à la Santé aux professeurs Guy Nicolas et Michèle Duret, à partir de 2008, les jeunes médecins seront moins nombreux que ceux qui partiront à la retraite.

Le même raisonnement a prévalu pour les infirmières et infirmiers. Un véritable jeu de yo-yo, cette politique des quotas ! En 1982, 16 282 élèves sont sélectionnés au concours d'entrée des écoles nationales. En 1989 ? 14 000. Dix ans plus tard, ils sont 18 436. En 2000, Martine Aubry réagit et porte cet effectif à plus de 26 000. Problème : les études durent trois ans. Cette décision prendra donc effet à la fin de 2003... « Avec les infirmières, nous avons eu tout faux, reconnaît Dominique Coudreau, aujourd'hui directeur de l'Agence régionale d'Hospitalisation d'Ile-de-France, à l'époque conseiller de Simone Veil. Personne n'a compris qu'il ne fallait pas tout réguler au niveau national, mais régionaliser. » Voilà pourquoi la création de 40 000 emplois promise par Elisabeth Guigou pour parvenir aux 35 heures au 1er janvier 2002 dans les hôpitaux publics passe forcément par des mesures intermédiaires, comme le compte-épargne temps, ces heures de repos qu'on engrange pour les prendre plus tard. Voilà pourquoi, aussi, la ministre de l'Emploi et de la Solidarité lance cet automne une grande campagne pour inciter les 50 000 femmes qui ont abandonné leurs blouses blanches pour élever leurs enfants à reprendre du service. Voilà pourquoi, enfin, elle fait appel à de jeunes infirmières espagnoles au chômage.

En avril, Gabriel Giacometti, directeur de la polyclinique privée la Ligne bleue, à Epinal, recrute dix-neuf infirmières en Espagne. Il les loge pendant deux mois, leur apprend le français. Comme Ainoha, 23 ans, de Bilbao. « Au début, c'était très difficile, raconte-t-elle. J'ai dû laisser mon mec, ma famille, mes amis, ma culture. J'ai eu l'impression que les infirmières françaises me méprisaient. Aujourd'hui, ça va. J'ai un peu peur de l'hiver, il va faire froid. Mais si un jour j'ai du travail à Bilbao, j'y retourne ! » Commentaire de Gabriel Giacometti : « Ce ne peut être qu'un palliatif. Il faudrait des mesures radicales. D'autant qu'avec les 35 heures dans le public nos infirmières risquent de partir vers les hôpitaux, où elles sont mieux payées. Si c'est le cas, nous sommes morts. »

Jean-Luc Seegmuller, président du Syndicat national des Ophtalmologistes de France, est furieux lui aussi : « On veut faire des économies, mais on ne se résout pas à faire des choix. Du coup, on charge tout sur les médecins. Mais les Français, eux, consomment toujours autant. » Joëlle, infirmière au service rééducation de l'hôpital Chenneviers, à Créteil, en banlieue parisienne, ne dit pas autre chose : « Tenir le budget ! C'est le leitmotiv. Ici, aujourd'hui, ce sont les finances qui commandent. Nous avons de plus en plus de SDF. Quand ils arrivent, ils n'ont rien. Il n'y a pas de serviettes pour eux. Alors, on lave du linge en dehors des heures de service. On est à flux tendu. » Depuis les ordonnances d'Alain Juppé, en 1996, l'hôpital est soumis à plusieurs obligations de résultat. Moins de gâchis, plus de qualité. Ecoutez Alain, anesthésiste dans un hôpital général d'Alsace : « Avant, le médecin n'avait pas à se justifier pour tout. Aujourd'hui, on lui demande de plus en plus, on oublie que la médecine n'est pas une science exacte. On nous impose de plus en plus de procédures administratives, de précautions d'hygiène. »

Les procédures administratives ? Prenez l'accréditation, cette mesure qui permet de juger de la qualité d'un hôpital. C'est la direction de l'établissement qui en est responsable. Mais pour l'obtenir, elle doit interroger médecins et infirmières sur leurs faits et gestes. Du coup, ils passent beaucoup de temps à cocher des cases. C'est pour toutes ces raisons que le professeur Jean-Marie Thoulon, chef de service de gynécologie de l'hôpital Edouard-Herriot à Lyon, a démissionné de ses fonctions, en mai. Ajoutez-y, pour les infirmières, les « transmissions ciblées ». Quand une infirmière quitte son poste, elle doit, par écrit, informer celle qui lui succède des soins qu'elle a pratiqués, de ceux qui restent à faire. « Le travail est devenu très réglementé. On brasse énormément de papiers », explique Nicole, infirmière dans une unité de soins intensifs d'une clinique privée de Reims. Cette « paperasse » angoisse Fabienne, la jeune infirmière de l'Hôtel-Dieu : « Comme nous ne sommes pas assez nombreuses, cela réduit encore plus le temps que nous consacrons aux malades. Moi, je vis avec des patients qui sont au bout de la vie. Je ne peux plus leur accorder quelques douceurs, le petit coup de peigne ou la touche de maquillage qui leur fait pourtant tellement de bien. » « Les médecins subissent une double pression, assure Gilles Johannet, le patron de la Caisse nationale d'Assurance Maladie, pourtant généralement peu tendre à leur endroit. Pression sur la maîtrise des dépenses, et pression encore plus forte de la part des malades, sur leurs résultats. » Entendez : les procès, de plus en plus fréquents, alors que des années durant les médecins ont bénéficié de l'impunité la plus totale. Robert Saada, gynéco-obstétricien à la clinique de la Roseraie, à Aubervilliers : « Fin août, j'ai reçu une plainte d'une patiente. Elle juge, explique-t-il, que je n'aurais pas dû lui faire une césarienne. J'ai pris cette décision parce qu'il y avait un risque. Elle et son bébé se portent bien. Je sais qu'elle sera déboutée, mais c'est minant. Les gens n'hésitent plus à mettre en cause notre boulot. Hier, un futur père m'a menacé : "S'il arrive quelque chose à ma femme ou à mon gosse, je vous brûle !" »

C'est que le malade est devenu un véritable consommateur, un client. Joëlle N'Guyen, infimière à Créteil : « Aujourd'hui, ils sonnent pour n'importe quoi, pour ouvrir le rideau, par exemple, alors qu'ils peuvent le faire eux-mêmes. » Véronique, infirmière à la clinique Pasteur de Brest : « Dans une chambre seule, ils se croient à l'hôtel. Dès qu'ils sonnent, il faut qu'on soit à leurs pieds. Ils arrivent avec des lettres de leur médecin, sur les risques d'intervention. Et ils sont très informés. Quand ils nous interrogent sur le comprimé qu'on leur demande d'avaler, il ne suffit plus de leur dire : c'est un antibiotique. Ils veulent la marque ! J'en ai même vu qui avaient le "Vidal" des médicaments à leur chevet ! » Et s'il n'y avait que les clients à devenir exigeants ! Les familles s'y mettent, elles aussi. Récemment, un chef de service de chirurgie thoracique s'est fait casser la main gauche par le frère d'un patient. L'opération s'était parfaitement déroulée. Simplement, il n'y avait pas de télé dans la chambre ! Commentaire de France Lert, directeur de recherches à l'Inserm (1) : « Non seulement ils se sentent agressés par la Sécu, mais ils sont confrontés aux revendications des malades. Leur culture traditionnelle est ébranlée. »

Pas étonnant dans ces conditions qu'infirmières et médecins pètent parfois les plombs. « C'est une spirale dangereuse que l'on observe dans les professions de santé, comme dans toutes celles qui sont confrontées à des publics en difficulté, explique Philippe Davesies, enseignant chercheur à la faculté de Lyon-I. Toutes les études internationales l'ont prouvé depuis longtemps. Cette spirale naît du déséquilibre entre ce que vous voulez faire, votre engagement, et les moyens dont vous disposez. Et si vous cherchez à prendre vos distances par rapport à cet engagement, vous dégradez l'image que vous avez de vous, et celle que les autres ont de vous. D'où des suicides, des dépressions, et une attirance vers l'alcool et les drogues. » Confirmé par André Chassort, secrétaire général adjoint du Conseil national de l'Ordre des Médecins : « De coup de stress en coup de stress, certains craquent. Ils dépriment, prennent de l'alcool et des drogues, et parfois se suicident. » « Quand j'étais au service de réanimation, raconte Fabrice, aujourd'hui infirmier au Samu de l'hôpital Edouard-Herriot de Lyon, j'ai vu trois collègues à qui c'est arrivé. Par peur de commettre une faute, puisque nous n'étions pas assez nombreux. A cause du sentiment d'inutilité aussi : vous vous donnez énormément, et en face, excepté quelques médecins, il n'y a aucun retour. En réa, vous vivez sans cesse avec la souffrance et la mort. » Claude Marty, infirmière CGT au service de traumatologie du CHU de Toulouse, n'a pas voulu plonger : « Je vais prendre ma retraite sans avoir tous mes points. Vous donnez, vous donnez, et les gens finissent par vous prendre votre vitalité. »

Là s'arrête le parallèle entre médecins et infirmières. « Comme les médecins sont plus présents, ils prescrivent plus, explique Geneviève Picot, docteur à l'Iresco-CNRS (2), et les infirmières exécutent. Le rapport coercition-exécution a beaucoup augmenté. » Précision de Françoise Acker, ingénieur d'études au Cermes (3) : « L'expertise de terrain des infirmières n'est pas reconnue. Les médecins, comme d'autres, n'ont pas appris à le faire. » Conclusion de Martine Bungerer, directrice de recherche dans le même centre : « Après 1945, ils ont vécu sur une logique d'autonomie totale. Ils fonctionnaient sur le prestige. Ils savaient, et n'avaient de comptes à rendre à personne. Aujourd'hui, c'est fini. La société demande son dû, ils doivent confronter leurs connaissances avec leurs collègues, et ils n'ont plus de prestige. Ils ne savent plus où ils sont. » Ce que constate avec amertume Jean-Michel Rogez, chef du service de chirurgie pédiatrique, chargé d'enseignement au CHU de Nantes : « C'est vrai qu'avant on avait tendance à se prendre pour le Bon Dieu. Mais maintenant, c'est l'excès inverse ! » Ou Robert Saada, le gynéco-obstréticien de la clinique de la Roseraie : « Le respect du médecin n'existe plus. Les gens viennent en consultation avec leur portable ou leur sandwich. » Du coup, les jeunes changent de mentalité. Jean-Michel Rogez, encore : « La vocation est toujours là. Mais les jeunes veulent faire de "l'humanitaire". Ils n'ont pas la prétention d'être un grand chirurgien qui veut brasser beaucoup d'argent. Ils nous disent : "le boulot ne passera pas forcément avant tout. D'ailleurs, aujourd'hui, les meilleurs de l'internat choisissent des spécialités sans gardes : dermato, ORL..." » Compréhensible, mais fâcheux. Pour pallier le manque d'anesthésistes, le gouvernement a récemment ouvert plus de places au concours d'internat dans cette spécialité. Problème. Ecoutez Alain, l'anesthésiste de cet hôpital d'Alsace : « Les jeunes se détournent de ce métier. C'est trop dur. Moi, en fin de carrière, je gagne 40 000 francs par mois, beaucoup moins que dans le libéral. Et je travaille 70 heures par semaine, sans compter les gardes ! » En attendant un avenir plus doux, médecins des hôpitaux publics ou privés, généralistes et spécialistes devraient se pencher sur les deux cartes de densité médicale par habitants que nous publions. Rien de plus clair : il y a deux France de la santé. D'un côté celle du Sud, où le soleil brille et le pouvoir d'achat des patients est très élevé, et celle de l'Ile-de-France, très attractive elle aussi. De l'autre, la France de l'ouest et le désert français. « La pénurie vient surtout des problèmes de répartition, affirme André Chassort, le secrétaire général adjoint du Conseil national de l'Ordre. La liberté d'installation est un droit. Mais il faut que les médecins s'organisent. Sinon, les pouvoirs publics le feront à leur place ! » Comment contraindre les jeunes médecins à voir plus loin que le bout de leur nez, pour éviter que, très vite, des régions entières soient rayées de la carte sanitaire ? Selon la Direction générale de la Santé et les professeurs Nicolas et Duret, l'augmentation du numerus clausus ne suffit pas. Des primes pour s'installer à Charleville-Mézières ? Bernard Kouchner, le ministre délégué à la Santé, va les accorder, à partir de 2002, aux praticiens hospitaliers. Les experts plaident aussi pour une organisation en « réseaux », ces zones géographiques où la mise en commun des capacités de chacun pourrait donner plus de temps libre à tout le monde. Ils pensent aussi à la création de passerelles entre les spécialités. Pourquoi, demandent d'autres experts, ne pas obliger les jeunes praticiens à débuter leur carrière dans les régions ou les spécialités à problèmes, quitte à ce qu'ils choisissent ensuite ? Ces pistes de réflexion sont actuellement proposées aux intéressés. Les suivront-ils ? Quand on les interroge, les experts sont sceptiques. Dommage. Elles auraient pu éviter à ce généraliste d'un petit village de Bretagne, découragé par les heures et les nuits passées au chevet de ses malades, de mettre la clé sous la porte avant de devenir salarié d'une association de Quimper.

(1) Inserm : Institut national de la Santé et de la Recherche médicale.
(2) Iresco : Institut de Recherche sur les Sociétés contemporaines.
(3) Cermes : Centre de Recherche Médecine, Sciences, Santé et Société (CNRS, Inserm).

MARTINE GILSON (mgilson@nouvelobs.com) avec SOPHIE DES DESERTS (sdesdeserts@nouvelsobs.com)

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